Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
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 Resistência aos Antimicrobianos

 

O INSA desenvolve actividade na área da resistência aos antibióticos, consciente do grave problema que a emergência e propagação da resistência aos antibióticos constitui a nível mundial e na Europa, ao qual Portugal não está alheio. Essa actividade é realizada no Laboratório Nacional de Referência das Resistências aos Antimicrobianos (LNR-RA), do Departamento de Doenças Infecciosas.

O LNA-RA encontra-se estruturado em 5 sectores que funcionam de forma concertada (Sector de Referência, Sector de Bacteriologia, Sector de Bioquímica, Sector de Biologia molecular e Sector Bioinformático).

A resistência aos antibióticos não conhece fronteiras
A descoberta dos antibióticos e a sua utilização em terapia anti-infecciosa constituiu um progresso inquestionável da medicina do século XX. No entanto, a eficácia dos agentes antibacterianos foi rapidamente superada pela capacidade que as bactérias têm de se oporem à sua acção. Estas podem adquirir resistência aos antibióticos, quer modificando o seu genoma por mutação, quer incorporando genes provenientes de outros microrganismos por diferentes sistemas de transferência genética. É frequente encontrarm-se estirpes resistentes a várias classes de antibacterianos.

A aquisição e a transferência de genes de resistência aos antibióticos associados à selecção exercida pelo uso intensivo destas substâncias explicam a situação alarmante em medicina humana à escala mundial. Alguns exemplos: Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) ou apresentando susceptibilidade diminuída à vancomicina (VISA), enterococos resistentes à vancomicina (VRE), estirpes multirresistentes de pneumococos, bactérias de Gram negativo produtoras de beta-lactamase de espectro alargado, meningococos com susceptibilidade diminuída à penicilina. O LNR-RA tem trabalhado nestas resistências, as quais existem em Portugal, à excepção do VISA.

As bactérias resistentes, muitas vezes, existem na natureza antes da utilização de antibióticos pelo homem. O emprego destas substâncias, sobretudo intensivamente, favorece a selecção de estirpes resistentes e é a causa da transformação de populações bacterianas sensíveis em populações resistentes.

Os reservatórios de genes de resistência são as populações bacterianas submetidas à pressão de selecção exercida pelos antibióticos. Estão, portanto, presentes onde existem estes agentes antimicrobianos, quer de forma natural (pelos microrganismos produtores de antibióticos), quer devido à sua utilização pelo homem. Podem encontrar-se três compartimentos:
O meio ambiente - que compreende o solo e as águas, influenciado ou não pela presença do homem e dos animais.
O homem - particularmente em meio hospitalar. Um reservatório potencialmente importante, constituído por bactérias comensais do homem (pele, tubo digestivo).
Os animais - nos quais os antibióticos são utilizados não só para fins terapêuticos, mas também para fins profilácticos. Também, neste caso, as bactérias comensais podem albergar genes de resistência com capacidade de transferência para as bactérias patogénicas. Em muitos países os antibióticos são ainda utilizados como promotores de crescimento na pecuária.

Existem poucos estudos que relacionem os diferentes compartimentos. Os produtos alimentares vegetais ou animais podem constituir uma cadeia de transmissão entre estes compartimentos.

No nosso país também a resistência aos antibióticos é um assunto importante e de preocupação. Um número não negligenciável de estudos são conduzidos no sentido de se conhecer a situação da resistência aos antibióticos. No entanto, considerando a medicina humana e a medicina veterinária, a situação global da resistência aos antibióticos em Portugal é, actualmente, ainda pouco conhecida, em particular no que diz respeito à sua dinâmica.

O LNR-RA, para além dos estudos sobre resistência aos antibióticos em bactérias humanas, alargou esses mesmos estudos a bactérias de origem animal. Estes, têm como finalidade, justamente, tentar compreender se existe transmissão de resistências entre animal/homem ou vice-versa.

Contributos para controlar o fenómeno da resistência
A resistência aos antibióticos conduz a um perigo acrescido, sofrimento prolongado do indivíduo e aumento dos custos dos cuidados de saúde e, portanto, constitui um encargo para a sociedade. Nesse sentido, a União Europeia tomou medidas e tenta adequar novas medidas destinadas a controlar o fenómeno da resistência. Diversos sistemas de vigilância nacionais e internacionais estão a decorrer e outros estão a ser desenvolvidos. Um dos seus pontos fracos é a ausência de metodologias uniformizadas que possam conduzir a uma visão representativa da resistência.

O programa EARSS, financiado pelo European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC) da Comissão Europeia, é uma rede internacional de sistemas de vigilância nacionais, que reúne dados de resistência aos antibióticos relativos a estirpes bacterianas isoladas de infecções invasivas - tendo em vista a informação actualizada e em permanência da resistência aos antibióticos em patogénicos com consequências importantes em Saúde Pública - sendo esses dados colectados por diferentes países participantes (da União Europeia, Islândia, Noruega, Malta e Israel), com uma coordenação Europeia. Os seus resultados são publicados anualmente.  O LNR-RA participa desde o inicio (1988), sendo o laboratório coordenador do EARSS a nível nacional.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconheceu a emergência e a propagação da resistência aos antimicrobianos como um problema grave a nível mundial, afectando tanto os países desenvolvidos como os países em desenvolvimento. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance (PDF - 488 KB).

Considera deverem ser empreendidos esforços para retardar o aparecimento e a propagação da antibiorresistência, a incidir em diversos aspectos:
• vigilância da resistência;
• educação dos prescritores, dos profissionais de saúde e do grande público;
• regulamentação, designadamente na promoção dos antibióticos pela indústria farmacêutica;
• investigação, nomeadamente pelo estudo dos mecanismos de resistência e da sua disseminação, e obtenção de novos agentes actuando sobre novos alvos;
• prevenção da resistência pelo combate e prevenção da infecção.

A Comissão Europeia tem igualmente tido especial preocupação nesta matéria, como testemunha a reunião ocorrida em Copenhaga, em 1998, intitulada “The Microbial Threat – Health of the population. Strategies to prevent and control the emergence and spread of antimicrobial-resistant micro-organisms”. Esta reunião deu posteriormente origem, em Portugal, a um debate alargado, intitulado “Resistência aos Antibióticos: um problema de Saúde Pública”. Outras manifestações têm-se seguido, atendendo à preocupação da matéria e à dificuldade na implementadação destas medidas em todo o mundo. Assim, a reunião realizada na Suécia, em 2001, intitulada “The Microbial Threat. Progress Report on Antimicrobial Resistance” (PDF - 245 KB), pretendeu efectuar o ponto da situação relativamente ao estabelecido em Copenhaga, em 1998. O LNR-RA participou nas reuniões supracitadas.

O INSA/LNR-RA colaborou igualmente na redacção de uma Proposta de Recomendação do Conselho, relativa ao “Uso Prudente de Agentes Antimicrobianos na Medicina Humana” (PDF - 112 KB). O objectivo desta Proposta é recomendar um conjunto de medidas específicas destinadas a conter a propagação da resistência antimicrobiana através da utilização prudente de agentes antimicrobianos no homem e pelo homem, na Comunidade Europeia.

Sendo quatro as linhas fundamentais de acção estratégica no combate à resistência antimicrobiana - a vigilância, a prevenção, a investigação e a cooperação internacional - o LNR-RA tem procurado desenvolver trabalho em todas elas. São exemplos, a acção a nível da prevenção, realizada através da formação, a divulgação dos seus resultados e a participação em projectos visando o esclarecimento da situação portuguesa, nomeadamente num contexto europeu.

Endereços na área dos antibióticos e da resistência aos antibióticos:
European Surveillance of Antimicrobial Consumption
European Antibiotic Awareness
Centers for Disease Control and Prevention - Antibiotic / Antimicrobial Resistance
Save the Antibiotic Campaign
Alliance Working for Antibiotic Resistance Education (AWARE)
European Medicines Age
Improving Patient Safety in europe
Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU)
WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology
Antiobiotic Strategies - ABS Internacional
European Drug Utilisation Group (Euro DURG)

Update of the criteria used in the assessment of bacterial resistance to antibiotics of human or veterinary importance
Opinion of the Scientific Panel on genetically modified organisms [GMO] on Genetically Modified Organisms on the use of antibiotic resistance genes as marker genes in genetically modified plants